Termin 2 · NOR · PBL Fall 14
Sömn, arv och miljö
Sömnmedicin, cirkadiska rytmer och narkolepsi
01 · Fallet
Patientfallet
En 23-årig person söker för en sammansatt bild av sömnbesvär. Det räcker inte att vara trött på morgonen: hen kan inte hålla sig vaken på dagen, somnar till i korta stötar och tappar emellanåt all muskelkraft när något starkt händer. Det är just kombinationen, sömnighet plus dessa attacker, som styr utredningen.
Anamnes
- Dagtidströtthet
- Klarar inte att hålla sig vaken under dagen
- Nattsömn
- Sover 23:00–05:00 men vaknar ofta
- Mikrosömn
- Flera korta, ofrivilliga sömnpauser dagtid
- Kataplexi
- Tappar muskelkontroll vid starka känslor
- Sömnparalys
- Kan inte röra sig vid uppvaknandet
- REM-anomali
- REM-sömn inträder för tidigt
Symtombilden pekar mot narkolepsi typ 1 med kataplexi.
Central fråga: varför rasar gränsen mellan vakenhet, sömn och REM samman hos den här patienten, och vad är det som har slutat fungera i hjärnans sömnreglering? Svaret kräver att vi går igenom hur normal sömn är uppbyggd och styrd, innan vi ser var narkolepsin bryter mönstret.
02 · Prioritera
Tentafokus
Fallet rör sig från cellulär neurofysiologi till genetik och miljö. Det här är det bärande som tentan återkommer till:
- Sömnstadierna och EEG-mönstrenNREM 1–3 och REM, med deras vågformer, varaktighet och funktion
- Sömn-vakenhet-switchenRAS, VLPO och hur adenosin bygger upp sömntryck under dagen
- Cirkadisk regleringSCN som huvudklocka, ljusets roll och melatonin/kortisol
- Narkolepsins patofysiologiorexin/hypocretin-brist, lokalisationen i hypothalamus och HLA-kopplingen
- Kataplexi vs sömnparalysatt skilja dem åt och koppla dem till REM-atoni på fel tidpunkt
- Arv och miljögenetisk predisposition (HLA) tillsammans med utlösande miljöfaktorer
03 · Funktion
Vad sömn faktiskt gör
Sömn är inte ett passivt avstängt läge utan en aktiv neurologisk process. Den krävs för kognition, minne och fysisk återhämtning, och styrs av samspelet mellan flera hjärnregioner och transmittorsystem. Fyra centrala uppgifter:
- Minneskonsolidering
- Korttidsminnen överförs till långtidsminne under natten.
- Rensning
- Det glymfatiska systemet sköljer ut metabola restprodukter ur hjärnan.
- Immunförsvar
- Sömn stärker immunsvaret.
- Hormonbalans
- Tillväxthormon och kortisol regleras i takt med sömnen.
04 · Arkitektur
Sömnstadier och sömncykeln
Sömnen löper i cykler på ungefär 90 minuter, där vi sjunker ner genom NREM 1 → 2 → 3 och sedan stiger upp i REM, innan en ny cykel börjar. Stadierna skiljs framför allt på sina EEG-mönster:
| Stadium | EEG | Kännetecken |
|---|---|---|
| NREM-1 (lätt) | Thetavågor (4–7 Hz) | 1–10 min; hypnagoga hallucinationer, avtagande muskeltonus |
| NREM-2 (stabil) | Sömnspolar + K-komplex | ~20 min, ca 45 % av total sömn; relativt lätt att väcka |
| NREM-3 (djup) | Deltavågor (< 4 Hz) | 35–45 min efter insomning; återhämtning, peak av tillväxthormon |
| REM (dröm) | Lågvoltig, snabb aktivitet | Aktiv kortex men muskelatoni; vivida drömmar, snabba ögonrörelser |
Under REM är hjärnbarken nästan lika aktiv som i vaket tillstånd, samtidigt som skelettmuskulaturen är förlamad (REM-atoni). Blodflödet ökar i amygdala men minskar prefrontalt, vilket passar de känslomättade och osammanhängande drömmarna. Att REM-paralysen läcker in i fel tillstånd är precis det som ligger bakom både kataplexi och sömnparalys längre fram i fallet.
05 · Neurotransmittorer
Vakenhet mot sömn: switchen
Om vi ska vara antingen ordentligt vakna eller ordentligt sovande, inte halvvägs, behövs en flip-flop-switch. Den byggs av två sidor som hämmar varandra: ett uppåtstigande vakenhetssystem (RAS) och en sömnfrämjande kärna (VLPO). Orexin från laterala hypothalamus stabiliserar vakensidan, och det är just den signalen som saknas vid narkolepsi.
Vakenhetssystemet (RAS)
- Locus coeruleusNoradrenalin, vakenhet och koncentration
- RaphekärnornaSerotonin, homeostatisk reglering
- Kolinerga kärnorAcetylkolin, vakenhet och REM-aktivering
Sömnsidan (VLPO)
- Aktiveras av adenosinByggs upp ur ATP under vaken aktivitet
- Hämmar histaminkärnan (TMN)Stänger av en av de viktigaste vakenhetssignalerna
- Blockeras av koffeinKoffein antagoniserar adenosin och håller VLPO nere
Aktiv hjärna → ATP förbrukas → adenosin ackumuleras → VLPO aktiveras → sömn
Histamin och orexin/hypocretin håller vakensidan tänd; adenosin och GABA trycker ner den. Ju längre vi varit vakna, desto mer adenosin har samlats, vilket är en del av sömntrycket som till slut tippar switchen över i sömn.
06 · Dygnsrytm
Den cirkadiska klockan
Vid sidan av sömntrycket går en inre dygnsklocka. Huvudklockan sitter i suprachiasmatiska kärnan (SCN) i hypothalamus. Den ställs varje dag av ljus via näthinnan och styr i sin tur frisättningen av melatonin och kortisol.
Melatonin
Frisätts från epifysen i mörker och signalerar natt. Ljus, särskilt mot kvällen, bromsar melatoninet och skjuter klockan framåt.
Kortisol
Stiger mot morgonen och bidrar till uppvaknande och vakenhet, i motfas mot melatoninet.
07 · Fallintegration
Narkolepsi typ 1
Här möts fallets trådar. Narkolepsi typ 1 beror på en brist på orexin/hypocretin från laterala hypothalamus, troligen genom autoimmun destruktion av de orexinproducerande neuronen. Utan orexin tappar sömn-vakenhet-switchen sin stabilisator: gränserna mellan vakenhet, sömn och REM blir porösa, och REM-sömnen kan tränga in på fel tidpunkter.
| Vid narkolepsi | |
|---|---|
| Orsak | Brist på orexin/hypocretin |
| Lokalisation | Laterala hypothalamus |
| Följd | Störd REM-sömnkontroll, instabil vakenhet |
| Genetik | Stark koppling till HLA DQB1*0602 |
Kataplexi
Kataplexi är det mest karakteristiska fyndet och kan ses som REM-atoni som bryter in i vaket tillstånd. Den utlöses av starka känslor och drabbar muskulaturen utan att medvetandet påverkas:
- Triggers
- Starka emotioner, skratt, överraskning
- Symtom
- Plötslig muskelsvaghet
- Medvetande
- Bevarat under attacken
- Varaktighet
- Sekunder till minuter
Arv och miljö
Fallet illustrerar samspelet mellan arv och miljö. Den starka HLA-kopplingen (DQB1*0602) ger en genetisk predisposition, men de allra flesta som bär haplotypen utvecklar aldrig narkolepsi. Det krävs sannolikt en utlösande miljöfaktor som triggar den autoimmuna processen mot orexinneuronen, varken arvet eller miljön ensam räcker.
08 · Differentialdiagnoser
Andra sömnstörningar
Flera av patientens symtom överlappar med andra tillstånd, så det är värt att hålla isär dem. Notera särskilt vilket sömnstadium varje störning hör hemma i:
Sömnapné
- Luftvägarna kollapsar under sömn
- Syrebrist och fragmenterad sömn
- Behandlas med CPAP (kontinuerligt luftvägstryck)
- Kardiovaskulära komplikationer
Nattskräck
- Uppstår i NREM-3 (djupsömn)
- Vanligare hos barn
- Ingen minnesbildning av episoden
- Skiljer sig från mardrömmar
Sömnparalys
- REM-atonin kvarstår vid uppvaknandet
- "Maran": en känsla av tryck
- Släpper av sig själv inom minuter
- Kan åtföljas av hallucinationer
Hypnagoga hallucinationer
- Uppstår i NREM-1 vid insomning
- Vivida sensoriska upplevelser
- Kan beröra alla sinnen
- Vanliga vid narkolepsi
09 · Repetition
Begrepp att kunna
Sömnfysiologi
- REM-latensTiden till första REM-episoden
- SömnspolarThalamokortikala oscillationer i NREM-2
- K-komplexEEG-mönster i NREM-2
- DeltavågorLångsamma vågor i djupsömn
- REM-reboundKompensation efter REM-deprivation
Neurotransmittorer
- AdenosinSömnfrämjande, bygger upp sömntryck
- Orexin/hypocretinVakenhetspeptid från laterala hypothalamus
- GABAHämmar vakenhetssystemen
- MelatoninCirkadisk rytmreglering
- HistaminUpprätthåller vakenhet (TMN)
Kliniska begrepp
- KataplexiEmotionsutlöst muskelsvaghet
- HypnagogVid insomning
- HypnopompVid uppvaknande
- ParasomnierAbnorma beteenden under sömn
- DyssomnierStörd sömninitiering eller -upprätthållande
Anatomiska strukturer
- SCNSuprachiasmatiska kärnan
- VLPOVentrolaterala preoptiska området
- TMNTuberomammillära kärnan (histamin)
- LDT/PPTKolinerga kärnor
- RASRetikulära aktiveringssystemet
10 · Självtest
Tentafrågor
1. Nämn ett typiskt kännetecken i en normal sömncykel som rubbas vid narkolepsi.
Svar: REM-sömnen inträder för tidigt och REM-latensen är förkortad.
2. Vilken struktur har störst inflytande över vår cirkadiska rytm?
- A) Corpus pineale
- B) Amygdala
- C) Cerebellum
- D) SCN (suprachiasmatiska kärnan)
Rätt svar: D, SCN är hjärnans huvudklocka.
3. Under de första sömntimmarna frisätts mycket av vilket hormon?
Svar: Tillväxthormon, når sin topp under djupsömn (NREM-3).
4. Vilken neurotransmittor/peptid råder det brist på vid narkolepsi?
Svar: Orexin/hypocretin, från laterala hypothalamus.
11 · Resurser
Videor & länkar
Video 1 ger sömnens neurobiologi i översikt, video 2 går igenom sömnstadierna, video 3 förklarar de cirkadiska rytmerna och video 4 fördjupar narkolepsin.